Viene chiamata sindrome femoro-rotulea una condizione di sofferenza dell’articolazione del ginocchio, in particolar modo nel legame tra femore e rotula. Questa condizione può essere scatenata da differenti motivi e può essere più o meno dolorosa. Può essere chiamata impropriamente iperpressione rotulea.
Tra le tante cause possiamo ritrovare un overuse dell’articolazione (sia in atleti che non atleti), l’eccessivo peso, un trauma o un intervento chirurgico, uno scompenso muscolare, l’allineamento non corretto della rotula (fuori asse) che può presentarsi spostata medialmente o lateralmente, il cosiddetto strabismo rotuleo. Non sembra invece possa essere associata alla rotula alta.
In alcuni casi il dolore può essere associato allo sfregamento della superficie posteriore della rotula sui condili femorali, che porta a deterioramento del rivestimento cartilagineo, la condromalacia femoro-rotulea. Questo accade principalmente in movimenti di iperflessione, che tradotto in un gesto comune potrebbe essere il semplice accovacciarsi per allacciarsi le scarpe o inginocchiarsi sul pavimento.
Durante i movimenti di flessione ed estensione del ginocchio, la rotula scorre in alto e in basso lungo la troclea femorale, che si presenta come un vero e proprio solco. La rotula è un osso libero legato all’azione dei quattro capi del muscolo quadricipite, potente estensore del ginocchio. Per esempio il vasto mediale stabilizza la rotula evitandone la lateralizzazione. Il carico a cui la rotula viene sottoposta nelle attività quotidiane e in alcuni sport è davvero elevato. Per questo un suo disallineamento può provocare problematiche notevoli al ginocchio e a tutto l’arto inferiore.
Uno sfregamento ripetuto nel tempo può rovinare il rivestimento cartilagineo della troclea fino alla sua usura: è la condropatia rotulea, condizione non sempre dolorosa ma che a lungo andare può portare a una condizione di artrosi femoro-rotulea.
Un esame come la Risonanza Magnetica seguita da una visita medica può inquadrare bene il problema e puntare alla sua risoluzione con un lavoro quanto più mirato possibile.
In alcuni casi, specie in atleti di calcio, basket e tutti gli sport in cui l’attività di estensione del ginocchio viene fortemente ripetuta (corsa, salto, calcio), si può arrivare a una piccola lesione del tendine rotuleo associata a dolore: questa condizione è detta tendinopatia rotulea.
Se vuoi approfondire la biomeccanica che può sottendere questo tipo di problematiche ti consiglio il libro “Chinesiologia del sistema muscolo scheletrico. Fondamenti per la riabilitazione“
- Neumann, Donald A. (Author)
Indice dell'articolo
Trattamento conservativo
Il trattamento conservativo nel caso di dolore patello-femorale spesso è una soluzione utile in molti casi: applicazione di ghiaccio, riposo e cambiamento dell’attività fisica, introduzione di esercizi di rinforzo e flessibilità in palestra, sono gli elementi principali di un trattamento conservativo. Oltre a questo la somministrazione di farmaci antinfiammatori possono, nel primo passo del trattamento, ridurre l’infiammazione o il dolore, prima che il paziente riesca a svolgere l’attività fisica. Anche l’applicazione del taping patellare può risultare molto utile in alcuni casi di disallineamento della rotula, limitando lo stress meccanico a carico di quest’ultima. Questo potrebbe risultare meno efficace per le persone in sovrappeso o che presentano uno spostamento laterale della rotula o una diminuzione dell’angolo Q del ginocchio (fattore statico che in maniera indiretta potrebbe essere collegato alla sindrome patello-femorale).
Gli esercizi di rinforzo mirano soprattutto ai muscoli estensori e flessori del ginocchio, sia in catena cinetica chiusa che catena cinetica aperta. Va considerata anche l’evoluzione del singolo individuo e la comparsa di eventuale dolore in un esercizi piuttosto che in un altro. Come sempre, la soggettività va sempre tenuta in primo piano.
La sindrome del dolore femoro rotuleo nei giovani atleti non è sempre associata a un danneggiamento dello strato cartilagineo o a un aumento dell’angolo Q. Nei soggetti più grandi è possibile riscontrare già i primi segni di osteoartrite. A contribuire in questa sindrome dolorosa c’è il valgismo dinamico del ginocchio, che a sua volta potrebbe essere causato da una debolezza dei muscoli extrarotatori dell’anca. La debolezza dei muscoli abduttori è visibile invece quando al soggetto viene chiesto di sollevare l’arto controlaterale, mantenendo la posizione per almeno un minuto: se questo non è possibile e dopo alcuni secondi l’anca tende a cedere siamo di fronte a una debolezza dei suddetti muscoli.
Secondo alcuni ricercatori i muscoli medio e piccolo gluteo, se deboli insieme agli extrarotatori d’anca, causano una rotazione interna del femore, come causa principale di un disallineamento funzionale. Il problema quindi non sarebbe rappresentato dalla sola rotula.
Il valgismo è più frequente nell’universo femminile ed è facilmente visibile durante uno squat monopodalico. Alcuni studi hanno mostrato che nelle donne con sindrome dolorosa patello-femorale la forza degli estensori del ginocchio, degli abduttori ed extrarotari del femore era sensibilmente minore rispetto a gruppi di controllo, anch’essi costituiti da donne. Questa differenza non viene riscontrata a livello maschile.
Anche negli atleti con sindrome dolorosa l’applicazione del taping (soprattutto a livello del vasto mediale obliquo) si rivela essere un buon alleato per la diminuzione del dolore e il miglioramento funzionale del ginocchio, soprattutto nel breve termine. Si attendono comunque studi futuri per valutare gli effetti del taping a lungo termine.
Esercizi vasto mediale?
In passato si andava ad allenare il quadricipite cercando di reclutare in modo isolato il vasto mediale obliquo, in realtà si è visto poi da alcuni studi che è impossibile reclutare da sole queste fibre, mentre è necessario attuare un allenamento globale di tutto il quadricipite. Quindi niente rinforzo vasto mediale da solo!
Modalità di intervento in palestra
Come abbiamo visto sopra, una possibile causa della sindrome patello-femorale potrebbe essere una condizione di valgismo del ginocchio. Il lavoro in palestra per la maggior parte dei casi prevede una correzione dell’allineamento rotuleo e del valgismo dinamico.
Quindi stretching generale, soprattutto dei muscoli adduttori, combinati a esercizi di rinforzo dei muscoli extrarotatori dell’anca, degli abduttori e degli estensori e dei flessori del ginocchio, costituisce la routine ottimale che può apportare importanti benefici.
Il rinforzo dei muscoli abduttori e del tratto ileo-tibiale può essere svolto contro resistenza elastica stando in piedi oppure con una cavigliera in decubito laterale.
Il rinforzo dei muscoli della coscia (sia estensori che flessori) prevedono leg press, squat, stacchi, leg curl, etc.
Non solo però il rinforzo dei muscoli che hanno una diretta influenza sul ginocchio, ma anche quelli che comprendono la stabilizzazione del tronco mediante attivazione dei muscoli del core: per esempio affondi con palla medica e torsione del busto.
PER APPROFONDIRE: Esercizi di core stability: dalla teoria alla pratica.
Quando il problema è solo un disallineamento della rotula, non associato ad alcun dolore e danno tissutale, oltre a trattamenti manuali di mobilizzazione della rotula eseguiti da professionisti del settore riabilitativo, il lavoro in palestra prevedere il rinforzo del quadricipite facendo molta attenzione al corretto posizionamento della rotula. Per questo si suggerisce un lavoro monopodalico o quasi, che permette alla persona di percepire e mantenere rotula nel suo corretto posizionamento.
Nei casi in cui i la rotula tende a spostarsi lateralmente è opportuno rinforzare il quadricipite ponendo l’enfasi sul muscolo vasto mediale, che fa da ‘trazionatore’ interno della patella: leg extension con leggera extrarotazione dell’arto inferiore può essere un ottimo esempio. In alcuni studi è stato infatti rilevato un ritardo dell’attivazione del muscolo vasto mediale obliquo, che veniva ‘anticipato’ dal vasto laterale in attività come scendere e salire le scale svolte da soggetti con sindrome da dolore femoro rotuleo.
Talvolta il disallineamento della rotula potrebbe essere conseguenza della rotazione interna del femore, della tibia o di entrambi. La rotazione interna della tibia può essere indotta anche da un piede valgo (in pronazione).
A questo proposito il lavoro in palestra è indirizzato verso il rinforzo dei muscoli che con la loro azione supinano o ruotano esternamente il piede. Parliamo quindi dei seguenti muscoli: tibiale posteriore o il gruppo dei flessori di tibiotarsica. Un primo esempio di rinforzo di questi muscoli è dato dall’adduzione e flessione contro la resistenza di un elastico in posizione seduta a gambe distese. Il secondo è dato dal mantenimento dell’appoggio monopodalico su una doppia superficie: più precisamente si poggia la parte laterale del piede su un materassino morbido e sottile, mentre la parte mediale sul pavimento. Il soggetto deve cercare di allineare il piede mantenendo sollevata la parte laterale dal pavimento.
Programma di esercizi per la sindrome femoro-rotulea
Il professionista deve valutare gli stress biomeccanici dell’articolazione femoro rotulea durante l’esecuzione degli esercizi in carico e non in carico. Alcuni autori sono concordi nell’affermare che l’esecuzione dell’esercizio terapeutico non dovrebbe provocare dolore ma non si conosce se l’esercizio a catena cinetica chiusa sia superiore rispetto a quello a catena cinetica aperta.
Il contatto femoro-rotuleo è minore tra 90° e 45° durante gli esercizi non in carico e tra 45° e 0° durante gli esercizi in carico. Nello squat, quindi, è consigliabile mantenere i primi 45° gradi di movimento mentre, al contrario, nella leg extension, si può partire con il ginocchio flesso a 90° fino ad arrivare ai 45° gradi di flessione.
Sono da evitare assolutamente esercizi di estensione sul lettino, poichè non forniscono un carico sufficiente per poter dare qualche adattamento strutturale o funzionale.
L’esercizio attivo di anca e ginocchio combinato sembra essere maggiormente efficace rispetto alla scelta di un solo target di intervento.
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Conclusioni
La sindrome femoro rotulea è una condizione alquanto complessa la cui causa, in realtà, potrebbe essere un insieme di più fattori. Con l’aiuto di vari terapisti è possibile individuare gli elementi che determinano la patologia. Una rotula fuori asse non è sempre sinonimo di condizione dolorosa, ma sicuramente influisce sulla corretta fisiologia articolare del ginocchio. Trattamenti manuali, applicazione di taping e allenamento in palestra mirato per precisi muscoli rappresentano le migliori manovre di intervento.
Una tendinopatia rotulea va trattata come qualsiasi tendinopatia, prima di tutto con il riposo e cercando di limitare lo stress a carico del tendine.
La condropatia rotulea prevede un’attenzione particolare ai movimenti di flessione del ginocchio, cercando di evitare i gradi in cui avviene lo sfregamento della rotula sul femore o almeno limitarne il sovraccarico.
Una valutazione posturale potrebbe essere un punto di partenza, il primo passo verso il percorso di miglioramento della sindrome patello-femorale o qualsiasi condizione a essa collegata.
Libri consigliati
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Bibliografia
Patellofemoral pain: an update on diagnostic and treatment options. Moira M. McCarthy and Sabrina M. Strickland. Curr Rev Musculoskelet Med. 2013
Patellofemoral pain in athletes. Wolf Petersen, Ingo Rembitzki, and Christian Liebau. Open Access J Sports Med. 2017.
Patellofemoral pain syndrome. Petersen,Ellermann, Gösele-Koppenburg, Best, Rembitzki, Brüggemann, and Liebau.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014
Effects of Kinesio Taping® on knee function and pain in athletes with patellofemoral pain syndrome. Aghapour, Kamali, Sinaei. J Bodyw Mov Ther. 2017
