Non c’è un protocollo o linea guida per la gestione delle tendinopatie ma è necessario valutare singolarmente il paziente: i fattori di rischio, la biomeccanica dell’arto inferiore la fase reattiva o degenerativa del tendine. E’ importante però conoscere il tendine dal punto di vista strutturale e la fisiopatologia delle tendinopatie, trattate in un articolo precedente.
PER APPROFONDIRE: Le tendinopatie, cosa sono?
Indice dell'articolo
La gestione del carico nelle tendinopatie
Il principio fondamentale per il trattamento delle tendinopatie, oltre alla gestione del dolore, è la gestione del carico: dobbiamo individuare l’adeguato carico necessario al tendine per poter migliorare sia dal punto di vista funzionale che di sintomatologia dolorosa.
Secondo Bill Vicenzino (uno dei maggiori ricercatori sulle tendinopatie di spalla e di gomito) il modello del continuum offre delle ragionevoli basi per considerare la riabilitazione tarata ad hoc: non dobbiamo ne esagerare con il carico ne toglierlo completamente ma trovare una giusta via di mezzo.
Le 24 ore dopo l’esercizio rappresentano la misura di outcome diretta sull’adeguatezza del carico dato al paziente.
Gli obiettivi sono:
- Riduzione del dolore
- Lavorare sulla compliance dell’atleta (fondamentale considerato che il tempo di recupero è solitamente lungo)
- Assegnazione degli esercizi
- Strategia di carico adeguata (assegnare il giusto carico).
Riduzione del dolore nelle tendinopatie
La prima fase della riabilitazione è la riduzione del dolore:
R.I.C.E.: secondo la letteratura tale protocollo non è efficace, in particolare non è efficace l’immobilizzazione perché può danneggiare la matrice extracellulare del tendine. Immobilizzare però, riduce il dolore a breve termine, quindi in una fase reattiva si può pensare di ridurre il carico per 4-5 giorni per poi tornare a caricare. Non è definito il ruolo del ghiaccio, la compressione risulta essere dannosa, l’elevazione non ha nessun effetto.
FANS: nel complesso le evidenze suggeriscono l’uso di FANS orali e locali per la riduzione del dolore nel breve termine (7-14 giorni), dopo tale periodo la loro efficacia si riduce. I FANS hanno più efficacia nella gestione delle tendinopatie di gomito e tallone. Non sono efficaci nella gestione delle tendinopatie croniche. Tra i vari farmaci, quello maggiormente utile nella gestione del dolore è ibuprofene.
Ionoforesi: dei 6 studi presi in considerazione, 4 dimostrano che non c’è nessun miglioramento rispetto al gruppo controllo.
Ipertermia: 2 RCT, più efficace degli ultrasuoni per quanto riguarda al dolore (pochi studi, non basta per stabilire la reale utilità)
Ultrasuono: effetto negativo sul tendine, aumentano la vascolarizzazione e peggiorano la condizione del tendine degenerato.
Laser: maggiormente studiato per la gestione delle tendinopatie rispetto alle altre terapie strumentali, revisione sistematica con metanalisi , sono stati presi in considerazione laser a bassa potenza, 25 studi inclusi: 12 effetti positivi, 13 effetti inconcludenti o nessun effetto. Dalla metanalisi risulta una maggiore efficacia del laser nei soggetti con tendinopatia achillea. Successive linee guida (World Association for Laser Therapy) raccomandano l’utilizzo di laser a bassa potenza (<100mW/cm2) nella tendinopatia achillea per riduzione del dolore e della stiffness. Non consenso sul dosaggio da utilizzare.
Onde d’urto: Stimolano la produzione di collagene e di conseguenza favoriscono la guarigione tissutale, comparati con gli esercizi eccentrici non ci sono maggiori benefici. Alcuni RCT (uno del 2006 in particolare ) affermano l’efficacia delle onde d’urto per la riduzione del dolore nel medio termine (fino a 4 mesi). Non consenso sul dosaggio, la media è 2000 colpi a trattamento. Secondo la revisione sistematica, le onde d’urto possono essere un’adeguata alternativa all’esercizio a casa e alle iniezioni di corticosteroidi per le tendinopatie del gran trocantere sia nel breve che nel lungo termine, sono superiori ad altri trattamenti non chirurgici, e pari alla chirurgia, nella gestione della tendinopatia patellare nel lungo termine. Per AT, i risultati suggeriscono che le onde d’urto sono superiori al carico eccentrico nel breve termine per la tendinopatia inserzionale. In conclusione, le onde d’urto sono utili per la riduzione del dolore nel breve e medio periodo nella tendinopatia patellare, achillea e del gran trocantere.
Stretching: è sempre stato raccomandato, poche prove a supporto sull’efficacia nel prevenire o trattare. 1 RCT su TA cronica (per non avere problemi di identificazione della patologia) con 45 pz divisi in due gruppi, gruppo esercizi eccentrici (15 ripetizioni per 3 serie) vs gruppo stretching statico ( 30 secondi per 5 serie), 2 volte al giorno per 12 settimane, follow-up a 3 e 12 mesi. Miglioramento in entrambi i gruppi ad 1 anno di follow-up, non si capisce a cosa sia dovuto il miglioramento perché dopo il primo follow-up non sono state fatte altre valutazioni fino ad 1 anno. Le linee guida (2010) raccomandano con grado C l’uso dello stretching per ridurre il dolore e aumentare la funzione nei pazienti con tendinopatia centrale del TA, nel caso di tendinopatia inserzionale può peggiorare la situazione. Non è utile per migliorare la funzionalità e controllo motorio dei pz con tendinopatia patellare. Nelle tendinopatie inserzionali reattive è sconsigliato perché allungando, il tendine viene compresso contro l’osso aumentando la sintomatologia. Nelle fasi successive può essere inserito.
Plantari: la pronazione del piede può essere un fattore di rischio per la tendinopatia achillea. RCT del 2007: 3 gruppi di runners, 1 plantari su misura, 2plantari più fisioterapia generale, 3gruppo controllo. Dopo 4 settimane i gruppi 1-2 hanno riportato una riduzione del dolore del 50%. Un altro studio biomeccanico sull’utilizzo del plantare ha riportato un aumento di pronazione del piede nei soggetti che portavano il plantare, quindi il plantare non supporta la biomeccanica ma deve essere utilizzato per togliere il carico alla caviglia. Le linee guida danno una raccomandazione C sulla riduzione del dolore nel breve periodo (in particolare nel tendine di achille).
Terapia manuale: Poca letteratura a riguardo. Il massaggio trasverso profondo non ha nessun effetto su dolore, forza e funzionalità. Per quanto riguarda la mobilizzazione dei tessuti moli c’è 1 studio su una donna di 39 anni con tendinopatia achillea cronica che sembra avere un effetto magico sul tendine (scompare tutto). In generale gli autori sconsigliano l’utilizzo delle tecniche manuali per la gestione di queste problematiche.
Splint notturni: Utilizzati per allungare il tendine e togliere tensione. 2 RCT con splint da tenere la notte. Il primo ha preso in carico sportivi dai 18 a 70 anni con dolore al centro del tendine (70 tendini inclusi), un gruppo ha effettuato esercizio eccentrico più splint notturno, l’altro solo esercizio eccentrico. Stesso risultato di entrambi e gruppi a 12 settimane, sono migliorati entrambi quindi l’esercizio eccentrico funziona mentre lo splint non sembra dare un ulteriore miglioramento. L’altro RCT ha incluso 45 pz e li ha suddivisi in 3 gruppi, esercizi eccentrico, splint notturno, es. eccentrico e splint. Chi ha fatto esercizio eccentrico è migliorato, chi ha tenuto lo splint senza esercizio no. In conclusione, gli autori sconsigliano l’utilizzo degli splint.
Esercizi isometrici: Secondo una revisione sistematica del 2012, l’esercizio isometrico ha un effetto inibitorio sul dolore nelle tendinopatie, gli autori consigliano una contrazione di lunga durata e bassa-moderata intensità (20-50% della contrazione massima volontaria, non devi avere dolore). Un altro studio del 2013 conferma l’effetto antalgico dell’esercizio isometrico consigliando una tenuta di 40-60 secondi per 4-5 volte al giorno. Questi esercizi vengono eseguiti in carico, se il tendine è particolarmente reattivo si può partire con un carico bi podalico.
L’esercizio nel trattamento delle tendinopatie
Per recuperare la forza muscolo-tendinea il programma riabilitativo dura dai 6 ai 12 mesi, questo non vuol dire tenere fermi gli atleti ma adattare il carico alla capacità di carico del pz, possiamo iniziare con gli esercizi specifici di rinforzo per poi inserire qualche attività funzionale sport-specifica.La valutazione deve essere fatta dopo le 24 ore post esercizio. La tensione ottimale che stimola il tendine alla guarigione è circa il 90% della contrazione massima volontaria ( che causa uno strain del 5% del tendine e lo ispessisce), il paziente deve avere dolore (4-5 della scala vas) durante l’esecuzione dell’esercizio, se il paziente non ha più dolore è il momento di aumentare il carico.
Per avere un carico allenante la contrazione deve durare dai 6 ai 10 secondi sia in fase concentrica che eccentrica, non essendo soggetto ad affaticamento non si capisce quale possa essere il volume di allenamento migliore per il tendine ne il tempo di recupero fra le sessioni.
Esistono 3 tipi di allenamenti per la riabilitazione tendinea (esercizio eccentrico, combined, Heavy Slow Resistance) .
Esercizio eccentrico: è stato introdotto nel 1986 da Stanish e Curvin , inizialmente con la convinzione (errata) che eseguendo un esercizio eccentrico veloce, il tendine veniva sottoposto a forze superiori che ne favorivano il rimodellamento. Smentita questa ipotesi, si è pensato di lavorare sul carico da sollevare durante la contrazione eccentrica. Alfredson nel 1998 ha introdotto un protocollo di 3 serie da 15 ripetizioni dove la persona era in appoggio su un gradino e doveva scendere in CCE con il tallone sotto l’orizzontale avendo sulle spalle uno zaino con dei chili. Queste ripetizioni vengono fatte sia a ginocchio esteso che a ginocchio flesso. Dal 1998 questo protocollo è rimasto il gold standard per le CCE nella riabilitazione delle tendinopatie dell’arto inferiore. Il paziente deve fare questo tipo di esercizio 2 volte al giorno tutti i giorni per 12 settimane. I chili vengono aumentati in base alla sensazione di dolore del pz (deve sentire dolore). Durante il ciclo di esercizio eccentrico ci sarebbe un effetto ischemico sui neovasi tendinei (responsabili dell’effetto “formaggio svizzero” nel tendine) e una migliore sintesi del collagene nel lungo periodo. Durante lo svolgimento del protocollo riabilitativo il paziente può tornare a praticare il proprio sport, aumentando però i tempi di recupero.
Esercizio eccentrico vs Esercizio Concentrico: Gli studi dimostrano che la forza espressa sul tendine è la simile in entrambe le contrazioni , il tipo di tensione che riceve il tendine è diversa, nella CE si vede un’oscillazione della tensione di tipo sinusoidale che non si presenta in quella concentrica e che si pensa possa fornire uno stimolo alla riparazione del tendine ( 1 studio solo).
Vengono mostrate le immagine dell’esercizio eccentrico della tendinopatia achillare, di quello patellare (persona che parte da un appoggio monopodalico ed esegue uno squat monopodalico, poi appoggia la gamba “sana”e torna in posizione eretta) su piano inclinato di 45 gradi perché ha un effetto maggiore sul tendine patellare, quello per gli ischiocrurali.
Studi hanno dimostrato una minore efficacia dell’esercizio eccentrico sulle tendinopatie inserzionali (forse per un aumento di compressione fra tendine ed osso giunti a fine ROM articolare) rispetto a quelle sul corpo del tendine, vengono proposti per questo motivo esercizi nei quali si riduce il ROM (per le tendinopatia achillea ad esempio, viene proposto di fare l’esercizio eccentrico non sul gradino ma a terra)
Nel 2004 uno studio ha dimostrato che sia EE che EC portano ad un aumento del volume tendino (forse per aumento di acqua nel tendine), a partire da questo però si è iniziato ad introdurre anche l’esercizio concentrico ed EE.
Heavy Slow Resistance: introdotto dal 2015, si svolge 3 volte a settimana rispetto a tutti i giorni. Vengono dati carichi molto elevati (6 RM) , la durata del trattamento è di 9-12 settimane. Studi hanno dimostrato miglioramento del VAS, della VISA e delle spessore tendineo sia nel breve che nel lungo termine. Aumenta anche la compliance e la soddisfazione del pz. Vengono mostrati gli esercizi nelle slides.
Combined: si svolge giornalmente, si inizia con il peso corporeo e si carica (in modo simile ad Alfredson, usando lo zaino) in base al dolore;aumentando il carico quando esso scompare . Vengono mostrati esercizi sulle slides, si tratta di protocolli proposti da un singolo autore.
L’esercizio eccentrico rappresenta ancora il gold standard (visto che ci sono ancora pochi studi per gli altri protocolli).
Per monitorare i progressi possiamo utilizzare la visa ed i test funzionali mostrati nella tabella (sulle slides).Evitare di somministare il test la mattina, cercare di fare i test allo stesso momento della giornata.
Si valuta il dolore 24h dopo l’esercizio perché la risultante fra il processo di degradazione e di sintesi del collagene dopo uno stress, è positiva appena dopo le 24h se viene dato il giusto carico. Quindi, se viene dato un carico ottimale, dopo 24h si inizia a depositare il collagene, mentre se il carico è eccessivo il processo di degradazione dura più di 24h. (grafico nelle slides)
