Spalla: Anatomia e Biomeccanica

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La spalla è il complesso articolare con il maggior numero di articolazioni (cinque), ciò conferisce una maggiore mobilità a scapito della stabilità. Strutturalmente presenta poca resistenza in quanto si trova semplicemente sospesa/appesa ad un giunto articolare, l’articolazione sterno claveare per questo è il più mobile fra tutti i segmenti corporei. Per sopperire a questa intrinseca debolezza è pertanto fornita di una potente muscolatura rivolta in particolare alla stabilizzazione dell’intero sistema contro il torace.

Delle cinque articolazioni della spalla fanno parte: lo sterno, la clavicola, la scapola e l’omero. Tre di queste articolazioni sono vere (c’è il contatto di due superfici ossee ricoperte da cartilagine) e due sono dette false (o fisiologiche o pseudoarticolazioni: due superfici di scivolamento l’una sull’altra).

Esiste poi un ulteriore divisione delle articolazioni in due gruppi:

  1. Scapolo-omerale (o gleno-omerale) e sottodeltoidea: le due articolazioni sono meccanicamente legate tra loro, tutti i movimenti della scapolo omerale comportano un movimento della sottodeltoidea;
  2. Scapolo-toracica, Acromion-claveare, Sterno-claveare.
anatomia della spalla
Anatomia della spalla

Il cingolo Scapolare

È determinato dall’unione in serie di due ossa: la clavicola e la scapola. Quest’ultima svincolata da tutto il resto del tronco si “appende” alla clavicola.

Il cingolo scapolare fornisce il collegamento tra arto superiore e tronco e ha l’obiettivo di aumentare la stabilità della spalla nel movimento oltre che di orientare la glena nei movimenti del braccio (ciò avviene tramite movimento simultaneo delle due ossa).

La clavicola si articola:

  • prossimamente nell’articolazione sterno claveare;
  • distalmente con l’acromion della scapola.

La sua mobilità si deve all’articolazione prossimale che è di tipo a sella (come quella fra trapezio e 1° osso metacarpale nel pollice). È interposta da un menisco (saldamente attaccato allo sterno), con la funzione di aumentare la congruenza tra i capi ossei, motivo per il quale alcuni autori la considerano una enartrosi.

Ha tre assi di movimento leggermente obbliqui:

  • quasi sagittale: spostamenti alto/indietro e basso/avanti (movimento di elevazione 40° e depressione 10°);
  • quasi verticale: spostamenti avanti-indietro dell’estremo distale (movimento di protrazione 20-30° e retrazione 20-30°);
  • quasi trasversale: movimenti di rotazione sull’asse maggiore (movimento di rotazione).

Scapola e Clavicola

La scapola si muove rispetto la clavicola a livello dell’articolazione acromion-claveare che è un’artrodia con discreta mobilità, la capsula è rafforzata da legamenti che limitano i movimenti: i legamenti acromion-claveare superiore e inferiore impediscono la lussazione di questa articolazione, i legamenti conoide e trapezoide, che partono dalla base della coracoide, tengono in basso la clavicola a sua volta trazionata verso l’alto dalla tensione del trapezio e dello sternocleidomastoideo. In particolare il conoide si tende nell’apertura dell’angolo tra scapola e clavicola e ne limita il movimento, mentre il trapezoide si tende nella chiusura dell’angolo tra scapola e clavicola e ne limita il movimento.

Sul piano orizzontale la scapola forma con la clavicola, un angolo di 60° e il suo bordo mediale è perpendicolare alla clavicola.


L’articolazione scapolo-toracica

La scapola:

  • Occupa lo spazio che va dalla seconda alla settima vertebra toracica;
  • Il suo margine mediale (o vertebrale) dista 5 cm dalla linea delle apofisi spinose;
  • Sul piano sagittale è inclinata in avanti di 10-15° per accompagnare alla cifosi toracica.

A questo livello è presente l’articolazione Scapolo-toracica, essa è una finta articolazione della spalla, si tratta di piani che permettono lo scorrimento tra la superficie ventrale della scapola ricoperta dal muscolo sottoscapolare rispetto la superficie esterna del torace: il muscolo dentato anteriore (che fa da menisco e scivola sul tessuto aureolare) e il tessuto aureolare sottodentatale che fa da sinoviale. In pratica più che di un’articolazione della spalla si tratta di superfici di scorrimento.

La scapola ha tre assi di movimento:

  • sagittale: perpendicolare al piano della scapola e sito sotto la spina verso l’angolo superiore esterno (movimento di rotazione della scapola rispetto la clavicola con un’escursione totale 60°);
  • verticale: a livello dell’acromion (movimento a banderuola che apre e chiude l’angolo con la clavicola di 20-30°);
  • trasversale (o frontale): parallelo al piano della scapola (il movimento segue la morfologia della gabbia toracica, per cui il margine superiore si porta in avanti e l’angolo inferiore indietro e viceversa, questo movimento è detto di basculamento o tilt e accompagna a sua volta i movimenti i traslazione verticale della scapola).

Nella traslazione verticale, oltre all’elevazione, abbiamo il movimento di depressione con cui la scapola trasla verso il basso di 2-3 cm e il suo piano si verticalizza mantenendo il parallelismo con la linea delle apofisi spinose. Il movimento di elevazione/depressione è dato da due movimenti angolari di verso opposto (clavicola su sterno e scapola su clavicola: nell’elevazione della scapola l’estremità sternale della clavicola rimane più bassa).

Nell’abduzione il margine mediale della scapola si scosta dalla linea delle apofisi spinose di 15-20 cm (traslazione laterale), questo è il risultato del movimento di protrazione della clavicola con conseguente chiusura dell’angolo con la scapola. Nell’adduzione avviene il contrario con l’avvicinamento del margine mediale alla linea delle apofisi spinose.

Questi movimenti della scapola rispetto al torace sono difficili da precisare per il fatto che avvengono dalla combinazione di movimenti di clavicola e di scapola.

N.B: I MUSCOLI DEL CINGOLO SCAPOLARE NON MUOVONO L’OMERO POICHE’ NON PRENDONO INSERZIONE SU DI ESSO!

spalla
Movimenti della spalla e del cingolo scapolo-omerale

I muscoli motori del cingolo scapolo-omerale

(1) Trapezio

Funzionalmente si divide in tre parti:

  • trapezio superiore (dalla nuca alla spina scapolare II medio): è adduttore, elevatore e rotatore esterno di scapola, oltre che sospensore della scapola non attivo (forse tutto ad opera della sola componente elastica);

  • trapezio medio (da C7-T3 alla spina scapolare I medio): è adduttore;

  • trapezio inferiore (da T3-T12 all’acromion e alla spina): adduce, deprime e impedisce l’elevazione di scapola in tutti quei movimenti di spinta dal basso quale il far forza su braccioli o canadesi o nelle sospensioni a braccia in alto (v. anelli).

I tre fasci del trapezio assieme adducono la scapola e la fissano al torace, per cui una loro paralisi generale indebolisce molto l’elevazione sul piano frontale del braccio causa la mancata opera di fissazione e neutralizzazione.

Il trapezio superiore assieme al (4) gran dentato extraruotano la scapola ed elevano la glenomerale (la portano a guardare in avanti-alto) quando per esempio alziamo il braccio. Il gran dentato poi, ruota in fuori la scapola oltre ad abdurla, specie col fascio che si inserisce sull’angolo inferiore. È necessario nei movimenti oltre l’orizzontale e la sua paralisi stacca il bordo mediale della scapola dalla superficie toracica dando luogo alla scapola alata (viene meno l’azione di spinta, ad esempio contro la parete).

I (2) romboidi (da C6/7-T4 al margine mediale della scapola) elevano, intraruotano e, come anche (3) l’elevatore della scapola, adducono la scapola. La paralisi dei romboidi quindi porta in fuori la scapola tirata dal grande rotondo intento nell’adduzione di braccio.

Il (5) piccolo pettorale insieme al (6) succlavio compattano lo sterno e portano in avanti il margine superiore della scapola. In particolare il piccolo pettorale tira in basso la coracoide quindi deprime, ruota internamente e abduce (nella parte alta) la scapola e la fa basculare in avanti, inoltre se prende punto fisso su di essa eleva la gabbia toracica aiutando la respirazione (AUX), specie nella posizione supina a scapola fissata in elevazione. Il succlavio invece, ha una direzione quasi parallela alla clavicola, la abbassa, abbassando quindi il moncone della spalla e spinge la sua estremità mediale verso il membro sternale (è coattatore dell’articolazione sternocostoclavicolare).


L’articolazione gleno-omerale

La testa dell’omero e glena (col cercine glenoideo che ha la funzione di aumentare la corrispondenza con la testa dell’omero e dare stabilità alla spalla) è rivolta in avanti (poiché tutti gli oggetti che dobbiamo afferrare si trovano di fronte a noi), in alto (evita che la testa dell’omero esca fuori e la spalla si lussi) e in fuori/lateralmente. L’angolo di inclinazione e declinazione (distacco della testa dell’omero dai piani): sono rispettivamente di 135° rispetto al piano sagittale e di 30° dal piano frontale.

Elementi passivi di protezione della gleno omerale:

  • Cercine glenoideo;

  • Capsula: è un manicotto che ingloba e riunisce i due capi articolari, è ampia e sottile per permettere tutti i gesti, è rinforzata anteriormente (ispessimento della capsula) dai tre fasci del legamento gleno omerale. Ricordiamola per il passaggio interno del capo lungo del bicipite (intracapsulare), non vi è invece inglobato il tendine del tricipite (extracapsulare).

  • Legamenti: sono i veri sospensori passivi della gleno omerale. Essi sono il coraco-omerale e il gleno-omerale.

    • Legamento coraco omerale: dalla coracoide partono due fasci uno in direzione del tubercolo maggiore (dove si inserisce il sovraspinato) e uno del minore (dove si inserisce il sottoscapolare). E’ anche detto legamento triangolare sospensore, ha un’azione antigravitaria impedendo la lussazione verso il basso.

    • Legamento gleno-omerale: con suoi tre fasci forma una Z sulla faccia anteriore della capsula, sono inglobati ad essa (si tratta di ispessimenti della capsula). La sua funzione è quella di protezione della capsula e della testa omerale da rischi di lussazione anteriore (la più frequente data la lassità della capsula in tale sede).


Il ritmo scapolo omerale

L’elevazione dell’omero è di 170° circa, sia su piano sagittale (movimento di flessione) che sul piano frontale (movimento di abduzione), ma per arrivare a quest’ampiezza è necessario il contributo dato dall’orientamento della glena. Bisogna tener conto che:

  • sul piano sagittale solo fino a 60° è una flessione vera a carico della articolazione gleno omerale;

  • sul piano frontale solo fino a 30° è una abduzione vera a carico della articolazione gleno omerale.

Poi interviene il Ritmo Scapolo Omerale: si mette in azione la scapola e la glena viene proiettata verso l’alto. Per cui sul piano sagittale la flessione può proseguire dopo i 60° e sul piano frontale l’abduzione prosegue dopo i 30° con il seguente RSO: il rapporto tra la glenomerale e la scapolotoracica è di 2:1, cioè ci sono due gradi dati dalla glenomerale per ogni grado dato dalla scapolotoracica.

Nell’elevazione (abducendo il braccio) il primo ostacolo è dato dallo “scontro” tra trochite e acromion (a 30°), che viene bypassato con un movimento di extrarotazione, in questo modo presento la parte più piccola del trochite, il blocco viene ritardato e l’elevazione può proseguire. Finché poi la testa dell’omero cozza contro la glenoide (secondo ostacolo dato dal fine corsa osseo, a 90°) ed è allora che s’innesca il RSO.


Il ruolo della cuffia dei rotatori

La cuffia dei rotatori è data dalla sovrapposizione dei tendini di quattro muscoli della spalla:

  1. sovraspinato;

  2. sottospinato;

  3. piccolo rotondo;

  4. sottoscapolare.

Senza di lei la contrazione isolata del deltoide produrrebbe una risalita della testa dell’omero che quindi cozzerebbe contro l’acromion. Pertanto la sua funzione è quella di stabilizzare la testa dell’omero nella cavità glenoidea (articolazione gleno omerale), tenendola centrata (la tira in giù, in particolare nei movimenti di abduzione impedendo il conflitto acromionomerale). Si tratta di un “centraggio attivo” altrimenti lo scivolamento della testa sulla glena produrrebbe poi, un conflitto tra la cuffia e l’acromion.

cuffia dei rotatori
La cuffia dei rotatori su preparato anatomico

I tempi del ritmo scapolo omerale

In flessione:

  1. da 0° a 50-60°: fascio anteriore e claveare del deltoide (inizia), coracobrachiale e fascio superiore e claveare del grande pettorale. I fattori limitanti invece sono: la tensione del legamento coraco-omerale e la resistenza dei muscoli piccolo rotondo, grande rotondo e sottospinoso;

  1. da 60° a 120°: gran dentato e fasci superiori e inferiori del trapezio proseguono l’elevazione oltre i 60°, qui entra in gioco il cingolo scapolare con il movimento a campana della scapola che orienta la glenoide in alto e avanti e la rotazione assiale nelle articolazioni sterno-costo-claveare e acromio-claveare;

  2. da 120° a 180°: il movimento di flessione si arresta per la gleno omerale e la scapolotoracica e allora interviene il rachide: inclinazione o iperlordosi lombare (a seconda che sia mono o bilaterale) della schiena data dai muscoli erettori.

In abduzione:

    1. da 0° a 90°: tutti i fasci del deltoide assieme al sovraspinato agiscono sulla gleno omerale, essa si arresta per il contatto tra il trochite e il margine superiore della glenoide;

  1. da 90° a 150°: l’articolazione gleno omerale risulta ormai bloccata, perciò l’abduzione può continuare solo con la partecipazione del cingolo scapolare (maggior coinvolgimento della scapola). I muscoli motori sono il gran dentato e i fasci superiori del trapezio, essi agiscono sulla scapolotoracica: Ritmo Scapolo Toracico. Il movimento si arresta a causa della resistenza dei muscoli adduttori (gran dorsale e gran pettorale);

  2. da 150° a 180°: inclinazione o iperlordosi lombare (a seconda che sia mono o bilaterale) della schiena data dai muscoli erettori.


Bibliografia 

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Kinesiology of the Musculoskeletal System, Foundations for Rehabilitation, 3rd Edition
  • Neumann
  • Editore: Elsevier
  • Edizione n. 3 (11/24/2016)
  • Copertina rigida: 784 pagine