Lesioni muscolari dei muscoli ischiocrurali

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Le lesioni ai muscoli ischiocrurali, i muscoli posteriori della coscia, sono tra le lesioni muscolari più diffuse negli sportivi in generale. I casi di lesioni in acuto ai muscoli ischiocrurali sono frequenti nei vari sport in particolare nel calcio, nell’atletica e nel Football Americano, per esempio nel calcio Inglese rappresentano il 12% di tutti gli infortuni, con un’incidenza di 5 infortunati a squadra in una stagione, che comportano un costo di 15 assenze in partite ufficiali durante il corso della stagione. Le lesioni in acuto dei muscoli hamstring sono più frequenti nei soggetti maschi rispetto alle femmine. Nella maggior parte dei casi di lesione muscolare agli ischiocrurali, il muscolo maggiormente coinvolto è il bicipite femorale (83%), mentre le lesioni al semimembranoso (12%) e al semitendinoso (5%) sono meno frequenti.


Lesioni muscolari agli hamstring di tipo I e II

Si possono distinguere almeno due tipologie di lesioni muscolari in acuto agli hamstring (tipo I e II) in base alla differenti modalità di infortunio. La più comune è quella di Tipo I e si verifica durante l’esecuzione di scatti e corsa ad alta velocità. Le lesioni agli hamstring di Tipo 2, invece, si verificano durante l’esecuzione di movimenti in flessione d’anca ed estensione di ginocchio che possono avvenire anche a bassa velocità come tackle in scivolata, spaccata o calci in alto che portano ad un eccessivo allungamento le fibre dei muscoli ischiocrurali. Le lesioni di Tipo I di solito coinvolgono il capo lungo del bicipite femorale, prossimalmente alla giunzione muscolo-tendinea. Le lesioni agli hamstring di Tipo II invece, di solito sono localizzate nella zona della tuberosità ischiatica e coinvolgono il tendine prossimale del muscolo Semimembranoso, quindi possono essere considerate come “infortuni primari al tendine” (primary tendon injuries).

Le lesioni di Tipo I portano maggiormente ad un calo significativo della funzionalità, ma solitamente necessitano di un periodo di tempo minore di riabilitazione rispetto alle lesioni di tipo II. Le modalità di infortunio e la loro localizzazione possono darci delle informazioni importanti riguardo alla prognosi. La localizzazione della lesione può esser determinata dal dolore percepito durante la palpazione e tramite RM durante le prime due settimane dal momento dell’infortunio, più la zona dove viene percepito il massimo dolore durante la palpazione è vicina alla tuberosità ischiatica, più lungo sarà il periodo di riabilitazione; tuttavia, uno studio recente di Moen non conferma questa correlazione. Si dovrebbe ricorrere alla RM solo nel caso in cui vi sia il sospetto di una rottura totale delle fibre muscolari.


Lesioni muscolari agli ischiocrurali di tipo I: correlate alla corsa ed agli scatti

Nonostante ci siano molti movimenti negli sport che potrebbero causare un sovraccarico ai muscoli ischiocrurali (calciare, saltare, corsa ad ostacoli) gli scatti sono la principale causa di lesioni muscolari in acuto di tipo I agli hamstring. Ci verrebbe da chiederci: perché gli hamstring cedono durante gli scatti? Studi di biomeccanica dimostrano che i muscoli ischiocrurali sono sensibili a lesioni durante la fase terminale di oscillazione nello scatto poiché svolgono un lavoro importante in eccentrica per frenare l’avanzamento della tibia e controllare l’estensione di ginocchio in vista della fase d’appoggio. I pazienti che riportano una lesione di Tipo I ai muscoli ischiocrurali di solito lamentano un dolore improvviso nella regione posteriore della coscia che gli impedisce di proseguire con lo svolgimento dell’attività sportiva. Dalla valutazione, effettuata tramite test e palpazione, è possibile localizzare la sede della lesione, situata solitamente nella zona del capo lungo del bicipite femorale, prossimalmente alla giunzione muscolo-tendina. Le lesioni di Tipo I sono associate ad un maggior calo significativo della funzionalità rispetto alle lesioni di Tipo II. Se dovesse risultare necessaria la diagnostica per immagini, la RM sarebbe la più raccomandata (“in quanto è non-invasiva e ad alta risoluzione”), l’unico svantaggio è il costo (raramente però rappresenta un problema per l’atleta). La RM può essere d’aiuto nell’identificare accuratamente la sede della lesione.

Il ruolo della RM nel prevedere la prognosi delle lesioni di tipo è attualmente in dubbio per due ragioni: la prima è che i semplici parametri clinici sono validi tanto quanto (se non di più) i parametri che risultano dalla RM nel stabilire la prognosi; la seconda è che molti degli studi che indagano sul valore prognostico dei parametri risultati dalla RM hanno un maggior rischio di BIAS e quindi i risultati devono essere interpretati con cautela, tuttavia un recente studio di alta qualità ha scoperto che un incremento della lunghezza cranio-caudale della lesione sulla RM era correlato con tempi di recupero maggiori prima del ritorno allo sport. Nel caso in cui vi sia il sospetto clinico di una rottura totale del tendine allora la RM dovrebbe essere sempre eseguita.


Lesioni muscolari agli ischiocrurali di tipo I: correlate all’allungamento

Le lesioni di Tipo II agli hamstring sono maggiormente frequenti negli sport che necessitano di un grande ampiezza di movimento e di movimenti balistici con gli arti, come ballerini e ginnasti. Il meccanismo comune di infortunio in questo caso è un eccessivo allungamento delle fibre muscolari nel corso di movimenti in flessione d’anca. Le lesioni di tipo II, a differenza di quelle di Tipo I, sono localizzate vicino alla tuberosità ischiatica e coinvolgono il tendine prossimale del muscolo semimembranoso. Nonostante le lesioni di tipo II causino una minore limitazione in acuto rispetto alle lesioni di tipo I, il periodo di riabilitazione è spesso più lungo di quelle di tipo I. L’atleta deve essere informato riguardo la possibilità che i tempi di recupero siano maggiori per recuperare completamente da questo tipo di infortunio. Informazioni ottimiste ma irrealiste potrebbero solo che peggiorare la condizione dell’atleta che in mancanza di risultati diventerebbe più deluso e frustrato. L’atleta può richiedere una serie di esercizi da eseguire durante il periodo di riabilitazione, è importante che gli esercizi vengano svolti senza percepire dolore e che nel caso l’atleta interrompi immediatamente l’attività. Lo stretching passivo ed esercizi con carichi pesanti sembrano aumentare il dolore aggravando la condizione di chi soffre di lesioni di Tipo II agli hamstring.


Prognosi nelle lesioni agli hamstring

È stato dimostrato che i seguenti fattori sono associati con un aumento della durata del periodo di riabilitazione, anche se in alcuni casi le evidenze sono discordanti:

  • Il tempo necessario per tornare a camminare a velocità normale senza sentire dolore è strettamente correlato con la durata della riabilitazione; per esempio se è necessario più di un giorno per camminare senza sentire dolore allora è quattro volte più probabile che la riabilitazione duri più di 3 settimane.

Se combiniamo questo con un’esperienza passata di infortunio agli hamstring entro 12 mesi allora risulta che nel 93% dei casi ci vorranno più di 3 settimane per tornare nelle condizioni ottimali per un giocatore professionista in AFL. Tuttavia, più studi recenti che hanno preso come campioni atleti da sport differenti non sono riusciti a dimostrare questa correlazione di eventi.

  • I giorni per poter arrivare a correre a velocità moderata sono considerati dei fattori predittivi per la durata della riabilitazione:
    • 1-2 giorni ≤ 2 settimane di riabilitazione
    • 3-5 giorni ≥ 2 settimane di riabilitazione
    • > 5 giorni > 4 settimane di riabilitazione
  • Esiti di RM negativi per “Strappo muscolare agli hamstring” sono correlati con tempi relativamente brevi di riabilitazione (10/20 %)
  • Numerosi studi hanno dimostrato che più la sede della lesione è prossimale più dilatato sarà il tempo necessario per la riabilitazione, tuttavia questa correlazione non è stata confermata in uno studio recente
  • Le lesioni al tendine del capo lungo del bicipite femorale sono correlate con tempi molto lunghi di riabilitazione (3-4 mesi circa) e necessitano quindi di più tempo rispetto alle lesioni che coinvolgono solo la giunzione muscolo tendinea o l’epimisio.
  • Le lesioni che sono causate da un calcio o da un allungamento eccessivo (Tipo II) sono di solito associate a tempi maggiori di recupero rispetto alle lesioni in seguito a corsa ad alta velocità (Tipo I), anche se inizialmente i sintomi potrebbero presentarsi come meno acuti nelle lesioni di Tipo II
  • Obbligati a interrompere l’attività fisica entro 5 minuti a causa di un dolore improvviso
  • Il picco massimo di dolore lo si è avvertito nel momento dell’infortunio
  • Lunghezza maggiore dell’area in cui si avverte dolore agli hamstring durante la palpazione (cm)
  • Deficit del PROM ovvero dell’ampiezza di movimento passiva (confrontando l’arto sano e quello infortunato) registrata entro pochi giorni dal momento dell’infortunio usando il test “SLR” oppure chiedendo l’estensione attiva di ginocchio
  • Lunghezza maggiore in direzione cranio-caudale della lesione visibile tramite RM

I medici specialisti devono prestare attenzione alle lesioni in acuto agli hamstring di tipo I al capo lungo del bicipite femorale poiché è spesso correlato con un una rottura completa o parziale del tendine intramuscolare (come è possibile vedere tramite RM). Questi particolari tipologie di infortunio richiedono un periodo più lungo di riabilitazione