HIIT vs Cardio in pazienti con bypass coronarico

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INTRODUZIONE

 

L’intervento chirurgico di bypass aortocoronarico (BPAC) e’ il tipo di intervento cardiochirurgico eseguito piu’ di frequente per evitare i danni dovuti a stenosi o a occlusioni delle arterie coronarie. Le coronarie sono i vasi sanguigni derivanti dall’arteria aorta che permettono di perfondere di sangue il tessuto muscolare miocardico ed ossigenarlo, permettendone la normale attività. Il flusso costante di sangue ossigenato verso il cuore è indispensabile per il mantenimento di una attività cardiaca efficace, perchè il cuore non smette mai di lavorare per pompare il sangue nella circolazione sanguigna sistemica. In caso di ridotta o assente perfusione delle coronarie il cuore va incontro ad una situazione di necrosi del tessuto miocardico non più vascolarizzato e questo può portare ad un infarto del miocardio.

Quando una zona del cuore non riceve abbastanza ossigeno, infatti, va incontro ad una sofferenza dovuta ad una ipossia locale, ossia ad un ridotta fornitura di ossigeno. Se questa è limitata nel tempo il danno è reversibile e si parla di “angina pectoris”, caratterizzata da un dolore molto forte a livello toracico di tipo precordiale spesso irradiato al braccio sinistro; se l’ipossia dura per molto tempo il danno può essere irreversibile e dare origine ad un infarto del miocardio, caratterizzato dalle necrosi di una parte del tessuto muscolare cardiaco che può portare direttamente alla morte per insufficienza cardiaca.

Una volta fatta diagnosi di coronaropatia è indispensabile procedere al trattamento del paziente che può essere di tipo farmacologico o chirurgico a seconda della gravità.

L’intervento chirurgico permette di bypassare la zona il tratto di stenosi o occlusione attraverso il prelievo della vena safena, della toracica interna (o mammaria) o della radiale, Il prelievo della toracica interna è attualmente il più diffuso perché ha una durata maggiore ed è il meno invasivo. Viene in genere eseguito in circolazione extra-corporea.

Dopo l’intervento il paziente viene seguito per un ciclo di riabilitazione cardiologica, per migliorare i parametri rappresentanti lo stato di performance fisico del paziente (VO2 max, SO2, FC max) ed i parametri fisici dello stato di salute globale e respiratorio (PA, PO2, PCO2, FC). Questo tipo di intervento permette di migliorare gli outcome e l’autonomia del paziente nella vita quotidiana. Rappresenta inoltre un’efficace tipo di riabilitazione secondaria poiché riduce il rischio di nuovi eventi cardiovascolari futuri, morbilità, ospedalizzazione e mortalità.

RISULTATI

 

La deambulazione rappresenta lo strumento più utilizzato nella riabilitazione dei pazienti sottoposti a bypass aorto-coronarici. Possono essere applicati protocolli a bassa intensità per lunghi periodi di tempo o ad alta intensità intervallati. Entrambi risultano molto efficaci per migliorare i parametri fisici del paziente, dal massimo consumo d’ossigeno (un indicatore molto importante sullo stato di salute fisica del paziente) al volume telediastolico.

Nel confronto tra i due tipi di protocolli non sono presenti differenze sostanziali nei risultati alla fine di un training di 4 settimane, dove risultano modificazioni del VO2max molto simili dopo il programma di allenamento,  nel quale per entrambi i tipi di protocolli lo sforzo percepito secondo la scala RPE di Borg era lo stesso (rispettivamente 13.5 e 14.5).

Per Rogmo, in uno studio del 2004, l’allenamento intervallato porta a risultati migliori rispetto a quello classico continuo sia nel massimo consumo di ossigeno (2,47 vs 2,61 L/min), comunque per entrambi molto inferiori rispetto alla valutazione iniziale, sia nel volume ventilatorio massimo durante l’esercizio (73.4 vs 80.3 L/min). Deve quindi essere considerata la possibilità di inserire un protocollo di questo tipo nel programma di riabilitazione di un soggetto con buoni livelli di salute fisica di partenza.

L’allenamento intervallato ad alta intensità ha anche il vantaggio di continuare a migliorare lo stato di salute anche dopo la dimissione del paziente e la continuazione del programma di riabilitazione a casa. Dopo un follow-up di 6 mesi, infatti, i risultati di un training intervallato hanno continuato a migliorare rispetto a quelli del gruppo a bassa intensità ma continuo. Questo può essere spiegato con una miglior adesione dei pazienti ad un programma intervallato perché può essere svolto in un tempo molto inferiore e probabilmente è meno noioso e più stimolante di un programma a lunga durata e bassa intensità.

Il tipo di esercizio sembra non variare i risultati, in uno studio del 2012 di Hirschorn si si evince come non ci sono differenze sostanziali tra un training effettuato su treadmill e cyclette sulle performance fisiche, verificate attraverso un 6-min walk distance e 6-min cycle work e sugli outcomes riferiti alla qualità di vita misurati attraverso un questionario SF-36.

Il proseguimento dell’attività fisica di qualsiasi tipo dopo un intervento di bypass aorto-coronarico e dopo il periodo di riabilitazione in ospedale o a casa rimane comunque fondamentale. In uno studio di 10 anni, effettuato tra il 1996 ed il 2007 su 860 pazienti operati Quin Pack et all hanno dimostrato come l’attività fisica è fortemente e strettamente associata ad una netta diminuzione della mortalità nei pazienti operati di bypass, arrivando ad una riduzione del 44% nel periodo in cui era stato effettuato il follow-up.

DISCUSSIONE

L’attività fisica rappresenta il miglior mezzo di mantenimento della salute fisica e nella riabilitazione post-operazione di bypass coronarico. Esistono numerosi tipi di ricondizionamento fisico, che può essere effettuato per esempio attraverso la deambulazione o attraverso cyclette o altri mezzi, utilizzate a varie intensità d’esercizio definito in base alla FC massimale ed il massimo consumo d’ossigeno.

I punti su cui bisogna concentrarsi per programmare un training cardiocircolatorio in questo tipo di paziente sono la frequenza, l’intensità, il tipo, la durata e la progressione.

Per quanto riguarda la frequenza, in base alle linee guida internazionali le sessioni di allenamento possono essere effettuate tutti i giorni della settimana, da una a due volte al giorno. Negli studi analizzati c’è una grande varietà di soluzioni utilizzate con sedute che vanno dalle 2 alle 7 alla settimana. Un capitolo a parte deve però essere speso per post-operati, i pazienti con minor tolleranza all’esercizio dovrebbero infatti limitare l’attività a sessioni giornaliere di 10-30 minuti ripetute più volte al giorno per non sovraccaricare il sistema cardiocircolatorio già provato dall’intervento subito, ed in genere. Nelle prime fasi di riabilitazione bisogna quindi dosare l’intensità pur mantenendo comunque un volume di lavoro abbastanza sostenuto per provocare gli adattamenti dei sistemi all’allenamento. Questo viene quindi effettuato scorporando il lavoro in più sedute giornaliere e diminuendo l’intensità di ognuna.

C’è invece una discussione ancora in atto che non permette di stabilire con certezza quale sia l’intensità d’allenamento più indicata per post-operati, se utilizzare un esercizio a bassa intensità prolungato nel tempo o ad alta intensità intervallato.

Le linee guida internazionali dell’ACSM suggeriscono di mantenersi tra gli 11-16 sulla scala Borg RPE (sullo sforzo percepito che va da 6 a 20).

Un esercizio a bassa intensità prolungato nel tempo dovrebbe essere effettuato ad una capacità d’esercizio tra il 40 e 65% della capacità d’esercizio massimale, considerata come FC max o VO2 max, ed in caso della FC , questa non dovrebbe superare il 150% la frequenza cardiaca a riposo. Un esercizio intervallato ad alta intensità raggiunge invece picchi al 90-95% della capacità d’esercizio (FC max o VO2 max) e, pur essendo molto efficace per il potenziamento delle capacità fisiche del paziente, si è in dubbio sulla sua sicurezza. Solo pochi studi hanno monitorato i pazienti attraverso elettrocardiogramma ma non hanno dato informazioni precise sui risultati. La maggior parte, invece, utilizzava solo la somministrazione della scala RPE di Borg ed il monitoraggio della FC.

Il tipo di esercizio sembra non variare i risultati, nello studio di Hirschorn si nota infatti che non ci sono differenze sostanziali tra un training effettuato su treadmill e cyclette sulle performance fisiche, verificate attraverso un 6-min walk distance e 6-min cycle work e sugli outcomes riferiti alla qualità di vita misurati attraverso un questionario SF-36.

Negli studi presi in considerazione sono stati utilizzati solo cyclette e treadmill, altri strumenti per variare il tipo di esercizio effettuato dal paziente per cambiare gli stimoli ed aumentare il processo di adattamento potrebbero essere i cicloergometri per gli arti superiori o i vari tipi di rowing. C’è da considerare che questi strumenti difficilmente possono essere utilizzati nelle fasi precoci della riabilitazione a causa dell’utilizzo degli arti superiori e quindi dello stress che può andare a gravare sulla ferita chirurgica sternale.

La durata della seduta di training varia a seconda del tipo di intensità utilizzata. Come già detto nella fase post-operatoria è indispensabile ridurre oltre all’intensità anche la durata delle sessioni di allenamento e distribuire il volume in più sedute giornaliere. Dopo questa prima fase, a seconda che si utilizzi un protocollo di allenamento continuo a bassa intensità o intervallato ad alta intensità i tempi della seduta saranno diversi. Per il primo la durata sarà tra i 20 ed i 60 minuti a seconda delle capacità fisiche del paziente aggiungendo 10 minuti preliminari di riscaldamento prima dell’allenamento e un defaticamento e stretching dopo. Per il secondo, per intensità molto alte (sopra il 90% della capacità d’esercizio) i tempi di lavoro saranno di 1 minuto intervallate da una pausa di 30 secondi, o che comunque permetta il raggiungimento di FC attorno ai 120 bpm. Il rapporto tra tempo di lavoro e riposo in genere dovrà essere 2 a 1.

In un programma di allenamento la progressione dei carichi è fondamentale e permette il continuo adattamento a nuovi stimoli, un volume di lavoro sottodosato infatti non è allenante ed è inutile per il miglioramento delle capacità fisiche del paziente. Anche in un training di un soggetto operato devono essere registrati i valori dell’allenamento ed applicati ad essi una progressione. Nelle prime fasi di riabilitazione il fattore che verrà aumentato sarà la distanza, successivamente potrà essere aumentata la velocità, il tempo, la possibile inclinazione del treadmill o una combinazione di questi parametri.

Bisogna però considerare che in molti studi erano presenti molti criteri di esclusione che comprendevano pz sopra i 65 anni, ipertensione arteriosa, presenza di cardiomiopatie, angine, valvuloplastica ed inferti del miocardio che restringeva il gruppo analizzato in soggetti relativamente giovani ed in buona salute e condizione fisica di base. Anche con questi presupposti sono state affrontati ed analizzati programmi di allenamento intervallati ad alta intensità,  Training di questo tipo non possono essere chiaramente proposti a soggetti anziani o con comorbilità e pluripatologie che ostacolano e rallentano la ripresa delle autonomie.

 

CONCLUSIONE

 

Un programma di allenamento è indispensabile per migliorare i parametri di salute fisica e ripresa delle autonomie del paziente. Dagli studi analizzati non risultano differenze sostanziali nel tipo di strumento utilizzato per il training a parità di carico di volume ed intensità. Sarà quindi il fisioterapista a scegliere lo strumento più adatto per le caratteristiche fisiche del paziente e i problemi secondari e comorbilità. Anche il tipo di allenamento dipende dalle caratteristiche fisiche ed i problemi del paziente, risultano efficaci sia l’allenamento continuo a bassa-media intensità, sia quello intervallato ad alta intensità, quest’ultimo in maniera leggermente maggiore in alcuni studi ed uguale per altri. Presenta però delle problematiche da studiare ed analizzare meglio in futuro sulla sicurezza. Fondamentale risulta dosare bene il progredire dei carichi di allenamento per stimolare al meglio l’adattamento del corpo al training.

 

BIBLIOGRAFIA

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Supervised moderate intensity exercise improves distance walked at hospital discharge following coronary artery bypass graft

 

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  • CARDIAC REHABILITATION REDUCES MORTALITY FOLLOWING CORONARY ARTERY BYPASS: A 10-YEAR COMMUNITY STUDY. Quinn R. Pack, Kashish Goel, Brian Lahr, Kevin Greason, Ray Squires, Randal Thomas, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA

 

  • The application of walking training in the rehabilitation
    of patients after coronary artery bypass grafting
    Dorota Sobczak, Piotr Dylewicz
    Department of Cardiac Rehabilitation, University School of Physical Education in Poznan, Poland
    Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska

 

  • Does the mode of exercise infl uence recovery of functional capacity
    in the early postoperative period after coronary artery bypass graft
    surgery? A randomized controlled trial

    Andrew D. Hirschhorna,b,c,*, David A.B. Richardsd, Sean F. Mungovana,b, Norman R. Morrisc and
    Lewis Adams

 

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