Fascite Plantare: cause e trattamento

La Fascite plantare o jogger’s heel, è una condizione dolorosa del piede causata da infiammazione (fase acuta) o degenerazione (fase cronica) della fascia plantare, tessuto connettivo denso che si estende dal calcagno alle teste metatarsali (Berbrayer 2014). Essa colpisce circa il 3,6-7% della popolazione generale, più frequente nelle donne tra i 40-60 anni, e riguarda il 10-11% di tutte le patologie del piede (1-3).

La funzione della fascia plantare

La fascia plantare serve a stabilizzare e sorreggere l’arco plantare longitudinale (nella fase statica) e svolge un importante ruolo biomeccanico anche durante il cammino (fase dinamica). Alcune fibre della fascia plantare sono connesse alle fibre del tendine d’Achille soprattutto in giovane età. Quando le articolazioni metatarso-falangee si estendono si crea una tensione sulla fascia che comporta un avvicinamento del calcagno alle teste metatarsali con conseguente aumento dell’arco longitudinale. Questo meccanismo prende il nome di effetto Windlass, che permette al piede di diventare più efficiente nella propulsione durante la deambulazione (4,5).

Cosa causa la fascite plantare?

L’insorgenza della patologia non è chiara: probabilmente legata ad un overuse (microtrauma ripetuti all’inserzione della fascia) o  non corretto uso biomeccanico del piede. La fascia inizialmente è infiammata (presenza di sostanze infiammatorie). Continuando a dare stress e carico si arriva ad una condizione cronica di cambiamenti strutturali degenerativi della fascia con aumento dello spessore da 3mm a 7mm a cui può seguire una necrosi del collagene e calcificazione (6,7).

Tre sono le fasi della fascite plantare:

Fase acuta (4 settimane): caratterizzata da infiammazione con dolore nella regione planto e mediale del calcagno. Il dolore si manifesta più acuto al mattino (‘first step pain’) e migliora con il riposo.

Fase Subacuta (4 settimane/3 mesi): Il dolore al calcagno aumenta progressivamente con l’attività e permane con il riposo.

Fase Cronica (>3 mesi): Entesopatia causata da un processo degenerativo che riguarda la giunzione tra il periosto calcaneare e l’inserzione della fascia plantare (4,8).

I fattori di rischio intrinseci includono un’indice di massa elevato, presente in più del 70% dei pazienti, la presenza di spina calcaneare, presente nel 50% dei pazienti, eccessiva pronazione del piede, presente nel 81% dei casi e l’età. Fattori di rischio estrinseci includono le calzature inadeguate che non offrono un sostegno all’arco plantare, occupazioni che necessitano di molte ore in piedi ed un rapido aumento dell’attività fisica (overtraining) (1,2,5).

Diagnosi di fascite plantare

La diagnosi di fascite plantare si basata sull’anamnesi, indagando la presenza di dolore in assenza di trauma, e non attraverso gli esami diagnostici (5).

Nell’anamnesi il rileva la presenza di dolore leggero nella regione mediale del tallone soprattutto durante i primi passi mattutini e nella ripresa dopo un periodo di inattività, BMI elevato e recente aumento dell’attività in carico. All’esame fisico si riscontra dolore alla palpazione nell’inserzione prossimale della fascia plantare, Windlass test positivo (Sens 32%, Spec 100%), Tarsal Tunnel test negativo e limitazione del ROM attivo e passivo in dorsiflessione di caviglia (2,9).

Le indagini strumentali non sono necessarie per la diagnosi di fascite plantare  ma sono necessarie per rilevare eventuali altre patologie.

Ecografia: La valutazione ecografica consente di confermare la diagnosi clinica valutando lo spessore della fascia plantare e valutando l’ipoecogeneità. In condizioni normali la fascia è iperecogena o isoecogena. In pazienti patologici la fascia plantare risulta ipoecogena rispetto al tessuto vicino. (10)

Radiografia: Mostrano calcificazione del tessuto molle o sperone osseo calcaneare. Il 50% dei pazienti con fascite plantare e più del 19% dei soggetti asintomatici presentano sperone calcaneare. La presenza di sperone calcaneare non determina diagnosi di fascite plantare (5,11).

Risonanza Magnetica (molto costosa): Non utilizzata per la diagnosi. Utilizzata per escludere la presenza di altre patologie come la frattura da stress calcaneare o tumore dei tessuti molli (11).

Rimedi fascite plantare

Stretching (Fase acuta): Lo stretching dei muscoli del polpaccio ha migliore effetto sul dolore se svolto 2/3 volte al giorno mantenuto 3 minuti o a intermittenza per 20 sec. (2). Uno stretching specifico della fascia plantare determina un miglioramento dell’outcome clinico maggiore rispetto allo stretching in carico dei muscoli del polpaccio (3,4).

Protocollo domiciliare:

Stretching della fascia plantare e tendine d’Achille  (30 secondi 3 ripetizioni)

Wall Push Up: 10 ripetizioni

Stair stretching: mantenuto 20-60 secondi. 5 ripetizioni mattino 6 ripetizioni sera

Stretching dinamico: va eseguito fino alla comparsa di fastidio. 1  ripetizione al mattino e 2 alla sera (12).

Taping (fase acuta): Taping antipronazione (low dye) permette una riduzione del dolore e un aumento della funzione a breve termine (prime tre settimane) se associato allo stretching (2).

Plantari: Plantare prefabbricato o su misura con supporto dell’arco mediale longitudinale e supporto morbido al tallone. Riduzione del dolore e aumento della funzione dal breve al lungo termine (da 2 settimane ad 1 anno) specialmente in pazienti che rispondo positivamente al taping antipronazione (2).

Terapie fisiche: Elettroterapia se associata a terapia manuale e stretching,  determina miglioramenti  sugli outcome nel medio e lungo periodo (1-6 mesi).

Ultrasuono non raccomandato. Non ci sono evidenze di elevata qualità a supporto del trattamento con ultrasuono nelle patologie muscoloscheletriche dell’altro inferiore (13)

Laser a bassa potenza: Utilizzato per ridurre il dolore e migliorare le attività.

Fisioterapia: forte raccomandazione scientifica nel dimostrare che un trattamento specifico di terapia manuale incentrata sul recupero del ROM della caviglia con trattamento muscolare e dei tessuti molli, possa migliorare la prognosi sul dolore a breve termine. Se associato a stretching la prognosi è più favorevole (2).

Chirurgia: La fasciotomia è efficace nel caso di fascite plantare che non risponde al trattamento conservativo nel lungo termine. Ci sono controversie sulla procedura chirurgica che produce migliori risultati per le scarse pubblicazioni (fasciotomia plantare a cielo aperto, fasciotomia plantare in endoscopia, criochirurgia, ablazione del nervo con radiofrequenza). L’efficacia della chirurgia rispetto al trattamento conservativo non è dimostrata. Circa 1% dei soggetti con questa diagnosi necessitano di chirurgia (2).

Bibliografia

1. Beeson P. Review: Plantar fasciopathy: Revisiting the risk factors.
2. Martin R.L., Davenport T., Reischl S, McPoil T, Matheson J.W, Wukich D.K, McDonough C. Heel pain-plantar fasciitis: revision. J Orthop Sports PhysTher . 2014 Nov;44(11):A1-33.
3. Schwartz E.N, Su J. Plantar fasciitis: a concise review. Perm J. 2014 Winter;18(1):e105-7.
4. Berbrayer D, Fredericson M. Update on evidence-based treatments for plantar fasciopathy. PM R. 2014 Feb;6(2):159-69.
5. Healey K, Chen K. Plantar fasciitis: current diagnostic modalities and treatments. Clin Podiatr Med Surg. 2010 Jul;27(3):369-80.
6. Chang KV1, Chen SY, Chen WS, Tu YK, Chien KL. Comparative effectiveness of focused shock wavetherapy of different intensity levels and radial shock wave therapy for treating plantar fasciitis: a systematic review and network meta-analysis. Epub 2012 Mar 12.
7. Cutts S, Obi N, Pasapula C, Chan W. Plantar fasciitis. Ann R Coll Surg Engl 2012; 94: 539–542.
8. Teck W. The effectiveness of corticosteroid injection in the treatment of plantar fasciitis.  Singapore Med J 2015; 56(8):
9. De Garceau D, Dean D, Requejio SM, Thordarson DB. The association between diagnosis of plantar fasciitis and Windlass test Foot Ankle Int. 2003 Mar;24(3):251-5.
10. Fabrikant JM, Park TS. Plantar fasciitis (fasciosis) treatment outcome study:  plantar fascia thickness measured by ultrasound and correlated with patient self-reported improvement. Foot (Edinb). 2011;21:79-83.
11. Lareau CR, Sawyer GA, Wang JH, Di Giovanni CW. Plantar and medial heel pain: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg. 2014 Jun;22(6):372-80.
12. Thing J, Maruthappu M, Rogers J. Diagnosis and management of plantar fasciitis in primary care. British Journal of General Practice. 2012. 62, 601,  443-444.
13. Shanks P, Curran M, Fletcher P, Thompson R. The effectiveness of therapeutic ultrasound for musculoskeletal conditions of the lower limb: a literature review. Foot (Edinb). 2010;20:133-139.