Distorsione alla caviglia: la guida completa

Una distorsione alla caviglia (chiamata volgarmente storta alla caviglia) è una perdita parziale e momentanea dei rapporti articolari nell’articolazione tibiotarsica, tra la pinza malleolare e l’astragalo. E’ un evento molto diffuso soprattutto tra gli sportivi, si stima che almeno 300000 inglesi ne siano vittime ogni anno, di cui 40000 descritti come eventi severi soprattutto nel calcio, nella pallavolo e negli sport di corsa. E’ molto utile sapere cosa fare in caso di distorsione alla caviglia e conseguente caviglia gonfia. Il gonfiore (come nel caso di un malleolo gonfio), insieme al dolore, è infatti un segno caratterizzante una distorsione o slogatura di caviglia e deve essere trattato in tutta la fase acuta, poi diventa indispensabile un programma di riabilitazione con degli esercizi seguiti da un fisioterapista.

La distorsione alla caviglia causa spesso una lesione dei legamenti del compartimento laterale, visto la tendenza ad un trauma in inversione, a causa della biomeccanica dell’articolazione. E’ molto importante un’adeguata riabilitazione in seguito ad eventi di questo tipo per evitare la creazione di instabilità articolare e quindi un aumento del rischio di ulteriori distorsioni, oltre che in prolungamento dei sintomi e la diminuzione delle performance sportive.

Anatomia della caviglia

Per una panoramica completa ti rimando all’articolo sull’anatomia e biomeccanica della caviglia. Per l’argomento che stiamo trattando è importante ricordare alcuni concetti.

L’articolazione di caviglia è formata da due componenti:

• Astragalo: è l’osso superiore del piede che prende contatto con la gamba e presenta tre facce:

  • una superiore: convessa dall’avanti all’indietro e solcata da una depressione assiale, la gola, nella quale convergono il versante interno e quello esterno della troclea, a questa superficie ne corrisponde una conformata in maniera complementare della parte inferiore del mortaio tibiale.

  • due laterali: esse sono contenute dai malleoli a cui corrispondono punto per punto.

• Pinza malleolare: costituita dai due malleoli, essendo quello esterno più voluminoso, più basso e più posteriore dell’interno, l’asse passante per i malleoli risulta un po’ sfasato (obliquo in fuori e indentro, quasi tutte le slogature avvengono in inversione).

Oltre a quest’ultimo particolare, le distorsioni di caviglia in inversione sono favorite dalla debolezza dei legamenti laterali rispetto ai mediali.

I legamenti è possibile suddividerli in  un comparto mediale:

• legamento deltoideo

ed in un comparto laterale:

• • legamento peroniero-astragalico anteriore e posteriore;
  • tibio-peroneale anteriore, posteriore e trasverso (per tenere chiusa la pinza malleolare);
  • legamento peroneo-calcaneare.

Distorsione alla caviglia con Lesione Laterale

Le lesioni ai legamenti laterali sono causate principalmente da rapidi cambi di direzione, specialmente se effettuati su superfici irregolari, come i campi da calcio. Nel calcio sono spesso dovute ad un atteraggio su un piede dell’avversario dopo un salto. Il meccanismo più comune di lesione è la combinazione di flessione plantare ed inversione con lesione del legamento peroniero-astragalico anteriore (ATFL, perioneale astragalico anteriore). Da qui il nome “storta alla caviglia”, poichè ha un movimento innaturale. Questo perchè L’ATFL è teso durante la flessione plantare al contrario per esempio del peroniero-calcaneare che è accorciato, come si può notare dall’immagine sottostante.

Fratture Ossee

E’ possibile che possano esserci delle fratture in seguito ad una distorsione alla caviglia, soprattutto nel caso siano severe. In fase acuta è difficile fare un’ipotesi su base clinica visto la presenza di gonfiore a causa dell’edema che si forma e può essere consigliato quindi effettuare un esame strumentale (radiografia) per essere certi della diagnosi.

Sono però disponibili una serie di linee guida con una specificità e sensibilità molto alta, le Ottawa Ankle Rules, che aiutano il personale sanitario a decidere se per il paziente necessita di una radiografia e che quindi possono escludere la presenza di una frattura. Prima dell’utilizzo di queste linee guida, infatti, alla maggior parte dei pazienti con distorsioni di caviglia o slogature veniva effettuata una radiografia per verificare la presenza di fratture, molto spesso con esito negativo, con uno spreco di soldi ed un’esposizione inutile alle radiazioni.

E’ importante però che tutto ciò sia fatto da personale sanitario, in primis medici e fisioterapisti, in caso di dubbio rivolgiti sempre ad un parere esperto.

Ottawa Ankle Rules

Le linee guida suggeriscono che una radiografia alla caviglia è necessaria in presenza di dolore localizzato nella zona malleolare e localizzato in uno dei seguenti punti:

• Dolore alla palpazione nei 6 cm distali della parte posteriore di tibia o sul malleolo mediale;
• Dolore alla palpazione nei 6 cm distali della parte posteriore di tibia o sul malleolo laterale;
• Impossibilità di caricare il peso sull’arto interessato immediatamente e successivamente la capacità di fare 4 passi.

Inoltre le Ottawa Ankle Rules suggeriscono quando sia suggerito effettuare una radiografia del piede, ossia in presenza di dolore localizzato nel mediopiede ed in uno dei seguenti punti:

• dolore alla palpazione della base del quinto metatarso;
• dolore alla palpazione dell’osso navicolare;
• Impossibilità di caricare il peso sull’arto interessato immediatamente e successivamente la capacità di fare 4 passi.

Sono esclusi da queste linee guida le donne in gravidanza, persone con ritardi cognitivi. Gli studi suggeriscono una sensibilità del 98.5%, quindi una bassissima presenza di falsi negativi.

Cosa devo fare in seguito ad una distorsione alla caviglia?

In fase acuta è importante trattare il dolore ed il gonfiore. E’ necessario attuare il protocollo P.R.I.C.E. acronimo di:

• Protection:  si consiglia di effettuare una fasciatura nella zona per proteggerla;
• Rest: si consiglia di effettuare un periodo di riposo fino alla risoluzione, almeno parziale, dei sintomi come il dolore ed il gonfiore;
• Ice: si consiglia di utilizzare del ghiaccio per trattare l’infiammazione, evitando però lunghi periodi consecutivi ed il contatto diretto con la pelle. Può andare bene 15 minuti alla volta ogni ora;
• Compression:  si consiglia infatti di effettuare una fasciatura nella zona gonfia, per aumentare la pressione idrostatica del liquido interstiziale e favorire il rientro del liquido stesso nei capillari e vene, favorendo il ritorno venoso e l’assorbimento dell’edema, il gonfiore è infatti uno dei segni presenti in una distorsione di caviglia;
• Elevation: si consiglia di mantenere in posizione elevata il piede per favorire il ritorno venoso ed il riassorbimento dell’edema.

Ultimamente alcuni punti sono stati messi in discussione in favore del protocollo POLICE, dove la R di REST è sostituita da OL corrispondenti a Optimal Load. Viene consigliato infatti di evitare i periodi di assoluto riposo e scarico in favore di un carico ottimale e proporzionale rispetto ai sintomi. Può essere un buon compromesso e permette di mantenere una migliore articolarità e forza muscolare e ridurre i tempi di ripresa dalla lesione.

In fase post-acuta è necessario ripristinare:

• l’articolarità;
• la forza muscolare:
• la propriocezione.

Per ripristinare l’articolarità può essere utile compiere dei movimenti di flessione ed estensione di caviglia sia senza nessun strumento sia in appoggio ad una pallina facendola scorrere sotto il piede. E’ possibile successivamente introdurre i movimenti laterali, di supinazione e pronazione.

Quando si è raggiunto la quasi completa articolarità ed in assenza di sintomi di rilievo comincia la fase di recupero della forza, all’inizio in flesso-estensione e poi in tutti i movimenti funzionali e sport-specifici, attraverso esercizi di riabilitazione della caviglia. E’ possibile utilizzare degli elastici con varie resistenze contro i quali è possibile spingere sia in flessione che in estensione, dosando bene la difficoltà, l’intensità e le ripetizioni. Se i sintomi dovessero ripresentarsi in maniera importante è bene rivedere il programma di riallenamento della forza. Possiedo questi elastici che posso consigliare:

E’ molto importante associare il programma di allenamento della forza con un programma di allungamento muscolare attraverso esercizi di stretching, a partire dal polpaccio.

Successivamente diventa molto importante iniziare un allenamento propriocettivo per migliorare la percezione articolare durante i movimenti. Dopo una distorsione di caviglia aumenta infatti il rischio di andare incontro a future recidive a causa di instabilità ed errate attivazioni dei pattern motori, alterati appunto dalla lesione ed il periodo di riposo. Viene a mancare anche una corretta percezione della posizione dei segmenti della caviglia, che deve essere riallenata.

Vengono utilizzati principalmente esercizi di instabilità via via crescente con l’aumentare della performance motoria del soggetto con l’ausilio di pedane instabili, materassini prima bipodalici e poi monopodalici.

Come primo step nella riabilitazione dopo una distorsione alla caviglia può essere utile effettuare esercizi su un materassino di questo tipo, a piedi nudi, per migliorare la sensibilità tattile a livello della pianta del piede e la propriocezione. Può essere effettuato prima ad occhi aperti, poi ad occhi chiusi con l’inserimento di perturbazioni esterne, come le spinte di una persona esterna. Poi è possibile effettuare esercizi più specifici come squat monopodalici.

Lo step successivo prevede un lavoro su tavolette e cuscini instabili. Consiglio questi due modelli di qualità ma economici. Il primo, essendo un cuscino, permette di dare molti stimoli anche a livello tattile sulla pianta del piede vista la sua consistenza “gelatinosa” non omogenea. Permette quindi di stimolare la sensibilità per molti micro-movimenti e la corretta distribuzione del carico anche a livello di un singolo piede.

Il secondo, essendo una superficie rigida, consente di migliorare la gestione più a livello di movimenti globali di equilibrio, attraverso il re-training del pattern di caviglia e del corretto schema di attivazione motoria dei muscoli dell’arto inferiore. Possono essere effettuati entrambi sia in appoggio monopodalico che bipodalico.

Ritorno allo sport

Le ultime fasi della riabilitazione di una distorsione alla caviglia prevedono l’inserimento di esercizi sport-specifici che variano a seconda dello sport praticato, per permettere il ritorno all’attività agonistica. Se siete seguiti da un fisioterapista questo potrà consigliarvi gli esercizi migliori per il vostro scopo.

Come suggerimento per degli esercizi possiamo consigliarvi di immaginare un’azione tipica dello sport che potrebbe mettere in difficoltà ed allenarvi su quella. Per esempio nel calcio la caviglia può dare dei problemi quando usata come piede d’appoggio durante un tiro. E’ quindi possibile eseguire dei tiri al pallone con il piede controlaterale alla lesione su una superficie instabile, tipo il materassino sopra, per migliorare la propriocezione e la sensibilità.

Nel basket può essere causa di una recidiva un terzo tempo eseguito male, quindi è possibile allenare il gesto anch’esso su una superficie instabile e nelle ultime fasi della riabilitazione può essere utile fare l’ultimo salto su un cuscino come quello di cui abbiamo parlato sopra.

Se l’instabilità continua è possibile optare con un tutore esterno, anche solo come supporto psicologico, per evitare di pensare sempre ai movimenti effettuati dalla caviglia. Sono presenti online dei modelli molto validi come quello della Mueller.